ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18683

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์ และ รพสต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ทำฟันเด็ก ขนของออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์ และให้บริการผู้ป่วยที่รพสต.เขาคันธมาทน์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-09-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน