ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18735

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านขายอุปกร์การเกษตร กม.6 และ อาสาหมอดิน(ทำน้ำหมักชีวภาพ) กม.8

เพื่อ --รับยาสำหรับฆ่าหญ้าและน้ำหมักชีวภาพ เพื่อใช้ในบ่อบำบัดและห้องน้ำภายในโรงพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 23-09-2556 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสมชาย แก่นจันทร์ 2. นายอุทัย ต้องเหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน