ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18744

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กลุ่มอาสาหมอดิน เขาแหวก กม.8

เพื่อ --รับน้ำหมักชีวภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2556 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 25-09-2556 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอุทัย ต้อยเหม 2. นายสมชาย แก่นจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน