ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18756

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์การแพทย์เมืองระยอง

เพื่อ --ศึกษาดูงาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-09-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-10-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. มัตติ่น บุญพยุง 3. วาสนา คำแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน