ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18774

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปโรงพยาบาลบ้านสร้าง

เพื่อ --ไปช่วยหน่วยแพทย์ เนื่องจากประสบปัญหาอุทกภัยแพทย์ไม่เพียงพอ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-10-2556 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 10-10-2556 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชวัล เรืองทรัพย์เอนก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน