ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18812

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-10-2556 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 16-10-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางสุรี ยวงลำใย 3. นางขนิษฐา สีหะวงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน