ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18826

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนท่าข้ามพิทยาคม ม.1 ต.ท่าข้าม อ.พนัสนิคม

เพื่อ --ออกหน่วย พอ.สว. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-11-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพ.พัฒนฤกษ์ ทินกร ณ อยุธยา 2. นางนิตยา พึ่งพรหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน