ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18830

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยพอสว ขอรถทั้งวันเผื่อฉุกเฉิน สัตหีบเป็นเจ้าภาพพอสว และ ขนเครื่องมือ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-11-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรศิริ พัฒนมณี 2. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน