ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18835

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลาง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้สูงอายุเข้าประกวด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 17-10-2556 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 19-10-2556 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพและคณะ 2. สุนีย จอกนาคและคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน