ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18872

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1 2 5 6 7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 30-10-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน