ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18878

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยียมบ้านผู้สูงอายุ+หน่วยคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-11-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. อสม

4. อสม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน