ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18881

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน HHC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-11-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน