เลขที่ขอ
18900
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
203/9 ต.นาจอมเทียน อ.สัตหีบ ชลบุรี/96/1 หมู่ 8 ต.บางเสร่
เพื่อ
--เยี่ยมผู้ป่วย
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
04-11-2556
เวลา
13..3
ถึงวันที่
05-11-2556
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
Notice: Undefined variable: a_
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พ.เบญจวรรณ ธรรมะปัญญวัฒน์ 2.
นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3.
นส.ปารดา จินเสน
4.
นางสำเนียง สุขคุ้ม 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
