ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18906

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ขอรับการอนุเคราะห์ยา ให้ผู้ป่วยชื่อนางสุมาลี ชมดอกไม้ และเภสัชกรเข้าร่วมประชุมคณะกรรมการกรอบบัญชียา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2556 เวลา 12.15 ถึงวันที่ 07-11-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.สุพนิต นุ่นสวัสดิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน