ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18939

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่

เพื่อ --ดูงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-11-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจรัสศรี แตงฉิม 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน