ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18947

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โีรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานเอดส์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 22-11-2556 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน