ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18948

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านโตรถูก หน้า รร.สิงห์สมุทร ต.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ทำโปสเตอร์ไปแสดงในงานมหกรรมคุณภาพ ฟื้นฟูวิชาการรพ.ชลบุรี ประจำปี 2556 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2556 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 14-11-2556 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ชลทิชา ฤทธิ์เรือง 2. เพ็ญประภา คงรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน