ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18983

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิติ์ (ช่วงเวลาไหนของวันนี้ก็ได้ที่สะดวกค่ะ) คืนยาที่ห้องยาใน

เพื่อ --คืนยา (ให้มาเอาเอกสารและยาที่ห้องยาก่อนค่ะ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2556 เวลา - ถึงวันที่ 21-11-2556 เวลา -

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน