ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18988

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ขนอุปกรณ์เตียงสนาม5เตียง และอุปกรณ์ปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-11-2556 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 22-11-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. เปล2คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน