ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19019

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดนาจอมเทียน

เพื่อ --ทำฟันเด็กที่โรงเรียนวัดนาจอมเทียน และ บ่ายขนเครื่องมือออกหน่วยกลับโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-11-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-12-2556 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน