ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19033

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่

เพื่อ --ออกหน่วยงานมหกรรมสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-12-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางเดิอนนภา อินยิ้ม 3. นางสุรี ยวงลำใย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน