ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19034

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้พิการ+หญิงหลังคลอด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-12-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน