ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19040

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน/โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --รับทีมตรวจเยี่ยมนพ.สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-12-2556 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. นพ.ราเมศร์ อำไพพิศ 3. นางธนัญญา ทองปั้น

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน