ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19073

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการวัคซีน มีคนนั่ง 13 คน

ในวันที่ี่ 11-12-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 12-12-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 3. แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว

4. นวลจันทร์ สวัสดีมี 5. รพ.สต จำนวน 9 คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน