ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19078

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-12-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 16-12-2556 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพ็ญประภา คงรัตน์ 2. พัชรี ศรีอุดร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน