ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19104

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเทพประสาท / วัดเตาถ่าน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2556 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 19-12-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ดวงฤดี 2. วรรณี 3. ห้องยา 1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน