เลขที่ขอ
19119
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ชุมชนในตำบลพลูตาหลวง
เพื่อ
--ออกตรวจงานชุมชนของคณะตรวจประเมินโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ / ขอเป็นรถตู้ค่ะ
มีคนนั่ง
8
คน
ในวันที่
ี่
23-12-2556
เวลา
10.00
ถึงวันที่
24-12-2556
เวลา
12.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
จนท.PCUพลูตาหลวง 4 คน 2.
ทีมตรวจประเมิน 4 คน 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
