ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19130

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชบ.

เพื่อ --ประชุมเรียกเก็บค่ารักษา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-12-2556 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วีรณา เอี่ยมสะอาด 2. จำเนียร อิศรานุกูล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน