ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19133

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนนาวิก/สอบสวนไข้เลือดออก

เพื่อ --สอบสวนโรคไข้เลือดออก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2556 เวลา 13.3. ถึงวันที่ 26-12-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คด๊ธรรม 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3. ขจรพงศ์ นครเมือง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน