ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19137

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านโรคเรื้อรัง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-12-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-01-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3. นางณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน