ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19138

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่อง พกส. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-12-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-01-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนัญญา ทองปั้น 2. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 3. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน