ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19193

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-01-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 14-01-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวปารดา จิณะแสน 2. น.ส.สุกานดา จันทร์เขต 3. นางสาวประภัสสร แดงดีมาก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน