ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19215

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมแหล่งบริการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2557 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 13-01-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน