ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19235

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ตรวจเท้าเบาหวาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 13-01-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-01-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. อมร ฐานะวุฒิ 3. นักกายภาพบำบัด 2 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน