ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19249

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านนาวีเฮาส์18 ใกล้ซอยน้องหนู

เพื่อ --ตั้งด่านตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดร่วมกับทีมยาเสพติดตำบล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2557 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 15-01-2557 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.ห้องชันสูตร2คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน