ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19254

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ ขลบุรี

เพื่อ --อบรมความรู้เรื่องแม่และเด็กตามแนวทางเพิ่มเติมแนวใหม่ งานอนามัยแม่และเด็ก มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 16-01-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-01-2557 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. รตอ.หญิงมยุรี บูรณะโอสถ 3. นส.แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว

4. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 5. นางบุษบา กันแก้ว

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน