ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19263

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไป - กลับ รพ.แหลมฉบัง

เพื่อ --ประชุม ทีม เชิงปฏิบัติการเครือข่ายการดำเนินกงานโรคติดต่อเรื้อรัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-01-2557 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 24-01-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน