ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19282

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1 , 2 ,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจกลุ่มเป้าหมายหยอดโปลิโอ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 28-01-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน