ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19316

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ -nonneuroligist-ร่วมเข้าอบรม neuro มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-02-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ เบญจวรรณ ธรรมะปัญญวัฒน์ 2. ภญ สุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 3. นางมนัสวี เจริญพันธุ์

4. นางจรัสศรี แตงฉิม 5. นางสมหมาย สมบุญ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน