ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19359

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ทำฟันเด็ก ขนของออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียนบ้านเขาบายศรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-02-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรศิริ พัฒนมณี 2. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน