ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19370

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6 และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 18-02-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์

4. อสม2คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน