ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19372

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมงานเอดส์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 21-02-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน