ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19384

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-02-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 24-02-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นิตยา ยวงเดชกล้า 2. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. ศรีประไพ โพธินิล

4. ฐานิตา สอนแพง 5. นลินภัทร์ เลิศดำรงฤทธิ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน