ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19385

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจลูกน้ำยุงลายวัด/โรงเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-02-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์

4. อสม2คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน