ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19386

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6 และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจลูกน้ำยุงลายวัด/โรงเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 27-02-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3. อสม2คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน