ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19409

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากรฯ ต.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งคืนเครื่องพ่นละอองฝอย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-02-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 27-02-2557 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. สมชาย แก่นจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน