ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19438

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2557 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 12-03-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. สุพัณณดา ช้างจันทร์

4. อมาวสี กองแพง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน