ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19440

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-03-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. กัญญา ปานสุวรรณ 3. แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว

4. นวลจันทร์ สวัสดีมี 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน