ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19449

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 2 ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ทีมจิตอาสาเยี่ยมให้กำลังใจผู้ป่วยในชุมชน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 04-03-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 06-03-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 2. นางละมัย ปัทมขจร 3. นางสาวปราณี ไวพยาบาล

4. นางพิกุล กิจเจริญ 5. นางอัมพร ถนอมสิงห์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน