ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19478

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-03-2557 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันดี 2. ลักขณา 3. เภสัช 2

4. ทันตกรรม 3 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน